¿Cómo reclamar un siniestro en un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Jan 2, 2023
Escrito por:
Luis Reyes

Cuando contratas un seguro de gastos médicos mayores surgen muchas dudas; entre ellas están: ¿Qué tipo de padecimientos cubre la póliza? O ¿Cuáles son los hospitales a los que puedes acudir en caso de necesitar una intervención médica, un accidente o siniestro? Existe una, que resulta ser de las más comunes; si llegas a sufrir un siniestro o accidente, ¿cuál es el proceso de ajuste o reclamación? Existen dos tipos, los de pago directo y los de reembolso.

Ajuste de pago directo por siniestro

En este escenario, la aseguradora se encarga de cubrir los gastos médicos, siempre y cuando el asegurado asista a un hospital, médico o laboratorio que tenga convenio con la misma; estos se ponen en contacto con la agencia, por medio de un reporte médico emitido por el médico, cirujano u hospital, se cubren los gastos generados durante el proceso.

Ajuste o reclamación por reembolso

Durante un siniestro, en lo último que se piensa es en cuáles son los hospitales en lo que te puedes atender y si alguno queda cerca; cuando ocurre esto, lo que quieres es atención inmediata, así como la mejor posible para que el tema sea resuelto a la brevedad.

Pues bien, con tu seguro de gastos médicos mayores estás cubierto durante este tipo de eventualidades, ya que después de ser atendido, podrás solicitar un reembolso a tu aseguradora; sin embargo, deberás cerciorarte de que al momento de salir de la clínica, hospital o de donde se encuentra el médico tratante, te den los documentos requeridos para poder hacer valida tú póliza de seguros. Estos documentos deben ser:

  • Una receta médica
  • Dictamen médico
  • Estudios realizados
  • Una factura con el desglose de todos los gastos efectuados durante tu estadía en ese lugar (este es el más importante)

Una vez que cuentes con estos documentos y la factura, acude la aseguradora o bróker y comienza el proceso de reembolso, el cual es:

  1. Entregar estos documentos a tu broker o aseguradora; estos los revisarán y cotejarán que todos los medicamentos, procesos o intervenciones sean congruentes al tratamiento descrito en el dictamen médico emitido por la institución pertinente.
  2. Una vez revisada esta información, la aseguradora verificará que no exista ningún tipo de tiempo de espera (es el que tiene que pasar desde que se adquiere la póliza de seguro, hasta que la aseguradora cobra el padecimiento o enfermedad), así como que el dictamen no tenga ninguna incongruencia y contenga todo el historial médico.
  3. La aseguradora se pondrá en contacto contigo para pactar un día o la forma en que se efectuará el reembolso.

Es importante recalcar que, de no ser atendido en un hospital dentro de tu póliza, es muy probable que el reembolso no sea efectuado en un 100 por ciento, pues todos los gastos entrarán dentro de la tabla tabuladora del seguro que contrataste. Por esta razón es muy importante leer y saber comprender con absoluta claridad los puntos expuestos en la misma.

De esta forma, nada podrá tomarte por sorpresa y sabrás a la perfección cuál será la manera de actuar de tu seguro. Tu bienestar es primero, cuídalo con herramientas que te permitan hacerlo posible. Si te interesa contratar un seguro de gastos médicos mayores no dudes en contactar a Bikun, donde te ofrecemos asesoría y cotización multiaseguradora gratis.

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Vida Grupo

Esta clase de seguros se contrata para cubrir a un grupo de personas, siendo el caso más frecuente cuando las empresas dan seguro de vida a los empleados, ya sea en caso de muerte natural o accidente, así como invalidez. Una de las mayores ventajas de adquirir este beneficio es que el costo es menor en comparación del que sería para un solo individuo, además que se pude pagar de manera anual o fraccionaria. Los trabajadores también tienen más beneficios porque pueden tener acceso a otro tipo de coberturas, así como la opción de asegurar a su familia, todo mientras se encuentre laborando en la misma empresa.

Cabe mencionar que hay exclusiones, esto hace referencia a los casos que el seguro no cubre, como es el suicidio o intento del mismo, enfermedades prexistentes que no se mencionaron desde el inicio de la inclusión a la póliza o realizar deportes extremos, sólo por mencionar los casos más comunes.

Hombre Clave

El hombre clave es la forma que las personas morales buscan salvaguardar su patrimonio cuando un integrante del equipo alcanza un grado de mayor relevancia; es la manera de mantener un capital suficiente en caso de que dicho individuo no pueda seguir en el proyecto y esto traiga un impacto económico para la empresa.

¿Quién es el hombre clave? Suelen ser un funcionario de alto grado que logran un impacto positivo en las utilidades, socios que participan activamente en la operación, personal que ocupan cargos determinantes en la estructura del equipo o que tengan conocimientos muy específicos y difíciles de sustituir.

Cuando la empresa selecciona al hombre clave, determina una cantidad económica con base en el salario o participación en las utilidades. En caso de que el hombre clave no pueda continuar, ya sea por muerte o invalidez (permanente o por enfermedad grave), la empresa recibe el dinero del seguro.

Seguro de Socios

Se trata de una póliza que se establece con base en las acciones de cada socio. Cuando algún miembro fallece, sus acciones se reparten, mientras que los herederos reciben una indemnización económica equivalente a lo mencionado en el contrato.

Gastos Médicos Colectivo

Se trata de un seguro que puede otorgar protección a un grupo de personas, siempre y cuando estén relacionados laboralmente y que además se puede extender a quienes dependen económicamente de ellos. La duración de dicha póliza está vigente mientras pertenezca a la colectividad asegurada.

Membresías de Salud

Esta membresía sirve principalmente para tener un monitoreo a la salud de las personas porque ayuda con el pago con precios preferentes de las consultas y estudios, también son útiles para quienes sufrieron un accidente menor. Cabe mencionar que se trata de un servicio preventivo, por lo que suele tener un costo accesible en comparación con un seguro de gastos médicos.

Accidentes Personales

Este seguro sirve como resguardo económico cuando una persona fallece o queda inválida debido a un accidente, por lo que contempla el traslado y los gastos sanitarios. La diferencia con un seguro de vida es que no contempla las enfermedades, solo se hace efectivo en accidentes.

El seguro de accidentes personales es ideal (principalmente) para aquellas personas que tienen trabajos de riesgo, para quienes viajan constantemente, así como a quien cuentan con varias personas a su cargo.