Seguro de Gastos Médicos | ¿Qué responsabilidades tienes al contratarlo?

Aug 25, 2022
Escrito por:
Mario Guerrero

Una vez que estés satisfecho con la propuesta sobre un seguro de gastos médicos y lo contrates, tienes que tener en cuenta que la póliza será un acuerdo entre la empresa que te brindará el servicio y tú, por lo que tendrás algunas responsabilidades para cumplir. Vamos desde el principio.

¿En qué consiste un Seguro de Gastos Médicos?

Es un programa/beneficio que te otorgan aseguradoras para cubrir diversos servicios relacionados a tu salud. Pueden ser desde enfermedades pasajeras, como graves o algún accidente que atente contra tu bienestar médico, lo anterior podría resumirse como un plan preventivo de salud, es decir, te preparas y cubres por si llegas a tener algún pormenor.

Ahora, una vez que ya tienes tu seguro de gastos médicos, es clave que tengas en cuenta que tanto la aseguradora como tú, tienen derechos y obligaciones, en esta ocasión nos centraremos en tus responsabilidades.

¿Qué responsabilidades tienes como asegurado?

Lo primero y más importante, no mentir; una vez que estés en el papeleo, será importante que revises una y otra vez tu información, no debe de tener error alguno. Cuando llegues a las preguntas sobre tu salud, de nueva cuenta, no deberás de tratar de engañar a la aseguradora, ya que en muchas ocasiones estas confían en tu palabra. De cometer algún error, en México, la PROFECO te permite cambiar y/o corregir tus datos, para esto tendrás 30 días para hacerlo y que te lo acepten.

Recordar leer qué será lo que cubra tu seguro, en ocasiones, si padeces alguna enfermedad en particular, esta no se te puede incluir en la póliza, en este caso, si no lo aclaras o incluyes en tu cobertura, la aseguradora no podrá hacer nada por ti. También podríamos interpretar esto y utilizar como ejemplo las enfermedades previas, que son las que surgen antes de la contratación y que no se agregaron, estas tampoco podrían ser atendidas por tu plan de salud.

A lo anterior podrás o tendrás que agregar un historial médico. En muchas ocasiones las aseguradoras no te lo piden, pero puedes (y te recomendamos) hacerlo, este documento te podría funcionar y también a la empresa para saber si te tienen o no que brindar su servicio.

Una vez tratado lo anterior, te dejamos una lista de otras responsabilidades que suelen compartir la mayoría de las aseguradoras a la hora de la contratación de un seguro de gastos médicos mayores:

  • Comunicar al asegurador, tan pronto como sea posible, la alteración de algún problema de salud que pueda agravar el riesgo preestablecido en la póliza
  • Comunicar al asegurador cualquier circunstancia que disminuye tú riesgo
  • Poner en conocimiento al asegurador el padecimiento o siniestro en el que estés involucrado, en un plazo de 7 días máximo, o bien, en el plazo que se haya fijado
  • Facilitar al asegurador toda clase de información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro o padecimiento
  • Informar al asegurador en caso de tener un doble seguro y qué cubre el segundo

Por último, te dejamos algunas recomendaciones que da el Gobierno de México a la hora de contratar un seguro de gastos médicos mayores, mismo que te ayudará para adquirirlo, aclarar dudas y saber más sobre lo que acordarás.

  • Conocer la cobertura, preguntar cuáles son los beneficios y analizar si te convienen
  • En caso de incumplimiento, podrás comunicarte a la Condusef al 800-999-8080 desde cualquier parte del país, de vivir en la CDMX, llamar al 53-400-999, o consultar la página web www.consusef.gob.mx
  • A la hora de contratar, tener en cuenta la suma asegurada, coaseguro, deducible, honorarios médicos, enfermedades cubiertas y servicios adicionales que te ofrezcan
  • Averiguar cuál es la política de cada una de las aseguradoras respecto a enfermedades que ya padeces en el momento de contratar, es posible que se nieguen a pagar cualquier servicio que necesites respecto a esta situación.

Te sugerimos que a la hora que contrates un seguro de gastos médicos, saques cualquier duda, una pregunta puede ser la diferencia en que consigas algo "bueno" a algo que realmente necesitas y se acopla a lo que buscas.

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Vida Grupo

Esta clase de seguros se contrata para cubrir a un grupo de personas, siendo el caso más frecuente cuando las empresas dan seguro de vida a los empleados, ya sea en caso de muerte natural o accidente, así como invalidez. Una de las mayores ventajas de adquirir este beneficio es que el costo es menor en comparación del que sería para un solo individuo, además que se pude pagar de manera anual o fraccionaria. Los trabajadores también tienen más beneficios porque pueden tener acceso a otro tipo de coberturas, así como la opción de asegurar a su familia, todo mientras se encuentre laborando en la misma empresa.

Cabe mencionar que hay exclusiones, esto hace referencia a los casos que el seguro no cubre, como es el suicidio o intento del mismo, enfermedades prexistentes que no se mencionaron desde el inicio de la inclusión a la póliza o realizar deportes extremos, sólo por mencionar los casos más comunes.

Hombre Clave

El hombre clave es la forma que las personas morales buscan salvaguardar su patrimonio cuando un integrante del equipo alcanza un grado de mayor relevancia; es la manera de mantener un capital suficiente en caso de que dicho individuo no pueda seguir en el proyecto y esto traiga un impacto económico para la empresa.

¿Quién es el hombre clave? Suelen ser un funcionario de alto grado que logran un impacto positivo en las utilidades, socios que participan activamente en la operación, personal que ocupan cargos determinantes en la estructura del equipo o que tengan conocimientos muy específicos y difíciles de sustituir.

Cuando la empresa selecciona al hombre clave, determina una cantidad económica con base en el salario o participación en las utilidades. En caso de que el hombre clave no pueda continuar, ya sea por muerte o invalidez (permanente o por enfermedad grave), la empresa recibe el dinero del seguro.

Seguro de Socios

Se trata de una póliza que se establece con base en las acciones de cada socio. Cuando algún miembro fallece, sus acciones se reparten, mientras que los herederos reciben una indemnización económica equivalente a lo mencionado en el contrato.

Gastos Médicos Colectivo

Se trata de un seguro que puede otorgar protección a un grupo de personas, siempre y cuando estén relacionados laboralmente y que además se puede extender a quienes dependen económicamente de ellos. La duración de dicha póliza está vigente mientras pertenezca a la colectividad asegurada.

Membresías de Salud

Esta membresía sirve principalmente para tener un monitoreo a la salud de las personas porque ayuda con el pago con precios preferentes de las consultas y estudios, también son útiles para quienes sufrieron un accidente menor. Cabe mencionar que se trata de un servicio preventivo, por lo que suele tener un costo accesible en comparación con un seguro de gastos médicos.

Accidentes Personales

Este seguro sirve como resguardo económico cuando una persona fallece o queda inválida debido a un accidente, por lo que contempla el traslado y los gastos sanitarios. La diferencia con un seguro de vida es que no contempla las enfermedades, solo se hace efectivo en accidentes.

El seguro de accidentes personales es ideal (principalmente) para aquellas personas que tienen trabajos de riesgo, para quienes viajan constantemente, así como a quien cuentan con varias personas a su cargo.